Therapiemöglichkeiten

Allgemeine Untersuchungen zur OP-Vorbereitung

Vor einer mit Narkose verbundenen Operation werden weitere Untersuchungen  notwendig, die die allgemeine Narkosefähigkeit des Patienten sichern, aber auch bei speziellen Risiken oder Zusatzerkrankungen des Patienten erforderlich sind. Dies dient der Sicherheit des Patienten auf Operation und Narkose möglichst gut vorbereitet zu sein.

Die Operation selbst – wie wird sie durchgeführt, wie ausgedehnt wird sie? 

Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Um die Schmerzen rund um die Operation optimal beseitigen zu können wird zusätzlich ein Schmerzkatheter an die Region des Rückenmarkes platziert. So können während und auch nach der Operation die Schmerzen gut beherrscht werden, der Patient kann rasch (mit Hilfe) das Bett verlassen, die Stuhltätigkeit kommt dadurch rascher in Gang.

Die Operation hat folgende Ziele:

• Entfernung des Tumors ohne ihn zu tangieren oder zu eröffnen
• Entfernung der Lymphknoten in der Tumorregion 
• weitestmöglichen Erhalt der Körperfunktionen (Darmfunktion allgemein und Funktion des Schließmuskels des Enddarmes)

Ob für die Operation die klassische Operation mit einem Bauchschnitt oder aber die sogenannte minimal-invasive endoskopische Operationsmethode angewandt wird („Schlüssellochchirurgie“) wird vom Operateur im Einzelfall entschieden. Die Methoden unterscheiden sich durch die Belastung des Patienten durch den Zugang  und die damit verbundenen Folgen nach der Operation sowie in der Kosmetik. Im Bauchraum  selbst sind die OP-Schritte bei beiden Methoden identisch.

Bei Polypen oder den frühesten Stadien eines Darmkrebses genügt es oft, den Polypen (zum Beispiel bei der Koloskopie) abzutragen. Die Schnittfläche bei der Abtragung muss nachweislich tumorfrei sein. Wenn dies der Fall ist, ist statistisch das Risiko in diesen Fällen extrem gering, dass schon weitere Metastasen, z.B. in Lymphknoten bestehen.

Hat der Tumor eine gewisse Größe erreicht oder sind im Mikroskop bei der entnommenen Probe schon spezielle Kriterien vorhanden, kann es sein, dass  eine lokale Abtragung nicht mehr genügt. Es muss dann ein größerer Darmabschnitt entfernt werden. Zusätzlich müssen die für die Lymphfilterung dieses Darmabschnittes zugehörigen Lymphknoten entfernt werden. Welche Knoten dies sind hängt vom Ort des Tumors ab.

Die Entfernung der Lymphknoten dient vor allem der endgültigen Einschätzung des Ausmaßes und der Prognose der Tumorerkrankung. Sind die Lymphknoten nicht vom Tumor befallen, ist die Prognose für eine endgültige Heilung der Erkrankung durch die Operation gut. Sind in den Lymphknoten Tumorzellen nachweisbar, bestehen statistisch schlechtere Heilungsaussichten und zur Sicherung des Erfolges der Operation ist häufig eine zusätzliche Chemotherapie anzuraten.

Die Entfernung des Darmes muss in sicher gesundem Gewebe, nach unten mindestens mit 2 cm Abstand zum Tumor durchgeführt werden. Evtl. vom Tumor mit befallene Nachbarorgane wie Dünndarm oder Eierstock werden in einem mit entfernt.  Eine spezielle Situation ergibt sich hierbei im Enddarm (Erhalt des Schließmuskels, siehe unten).

Durch die Entfernung des Darmabschnittes, in dem der Tumor liegt, werden ein freies oberes und unteres Darmende entstehen. Diese beiden Darmöffnungen werden durch Handnaht mit auflösbaren Nähten oder eine Nahtmaschine mit hauchdünnen Metallklammern wieder verbunden. Diese Naht muss sofort für Luft und Stuhl dicht sein und  durch rasche Heilung auch bleiben. Bei 3 von 100 Operationen am Dickdarm und bei etwa 10 von 100 Operationen am Enddarm treten Probleme bei der Heilung dieser Naht auf. Vor allem wenn diese Naht nahe am Schließmuskel zu liegen kommt, wird man einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang anlegen, um den Stuhlgang nicht durch diesen Darmabschnitt passieren zu lassen, bis diese heikle Naht tief unten am Dickdarm ausgeheilt ist. Nach etwa 3 Monaten kann dieser schützende Ausgang in einer weiteren, dann aber kleineren Operation wieder zurückverlagert werden.

Schließmuskel und künstlicher Ausgang, wann spielt das eine Rolle

Liegt der Tumor so nahe am Schließmuskel, dass dieser selbst oder aber seine ausreichende Verschlussfunktion nicht mehr erhalten werden können, muss ein künstlicher Darmausgang auf Dauer angelegt werden. Wir sind immer bemüht dies zu vermeiden, machen jedoch hier keine Kompromisse auf Kosten der Radikalität der Operation. Abstand zum Tumor und Entfernung en bloc und in sicherer Technik sind oberstes Ziel und für die mögliche Heilung entscheidend.

Liegt ein Tumor nahe am Schließmuskel, hat aber eine gewisse Größe und Eindringtiefe in die Darmwand noch nicht erreicht, kann er in ausgesuchten Fällen vom After aus in einer kleineren Operation abgetragen werden. Bestätigt die Aufarbeitung des Tumors im Mikroskop das Frühstadium, ist diese Therapie ausreichend. Ergeben sich Hinweise auf ein doch fortgeschritteneres Tumorstadium muss ausgedehnt nachoperiert werden

Künstlicher Darmausgang - ein Begriff der bei vielen Patienten die Vorstellung aufkeimen lässt, man sei damit in seiner Lebensqualität extrem eingeschränkt und vom sozialen Leben ausgeschlossen. Dies stimmt so heute nicht mehr.

Wenn der Patient die notwendige Operation gut überstanden hat beginnen wir schon in der Klinik den Patienten entsprechend seinen Möglichkeiten an die Versorgung des Stoma’s (= künstlicher Darmausgang) heranzuführen. Speziell geschulte Stomakräfte leiten ihn und ggf. auch Angehörige in der Versorgung an und gewährleisten die nahtlose Betreuung durch erfahrene ambulante Pflegekräfte auch nach der Krankenhausphase. Die heutigen, modernen Hilfsmittel erlauben eine individuelle Versorgung des Stoma’s, die einen sicheren Halt, geruchsfreie Systeme und einen problemlosen Systemwechsel auch außerhalb des häuslichen Umfeldes möglich macht. Einer  Berufstätigkeit steht in der Regel nichts entgegen. Selbsthilfegruppen geben partnerschaftlich Hilfestellung und Rat (//www.ilco.de/)

Natürlich sind auch psychische Barrieren abzubauen, hier können wir durch unsere Psychologinnen wertvolle Unterstützung anbieten. Der jeweilige Lebenspartner muss hier eventuell mit einbezogen werden. Auch ein erfülltes Sexualleben kann trotz Stoma möglich sein.

Wann ist Chemotherapie empfehlenswert?

Gelingt es den Tumor in einem frühen Stadium zu entfernen, in dem  er noch nicht in benachbarte Strukturen eingebrochen ist und in dem noch keine Tumorzellen von den Lymphbahnen und Lymphknoten abgefangen werden mussten, sind die Heilungschancen alleine durch die Operation sehr groß.

In den anderen Fällen, vor allem wenn Metastasen in den benachbarten Lymphknoten vorhanden sind, kann durch eine zusätzliche Chemotherapie die Heilungschance vergrößert werden. Liegen Metastasen in Leber oder Lunge vor, muss im Einzelfall entschieden werden, ob zunächst abzuwarten ist, ob eine Operation der Metastasen möglich und sinnvoll ist und ggf. auch eine Chemotherapie helfen kann.

Chemotherapie wird meist nach der Operation als sogenannte adjuvante („unterstützende“) Therapie verabreicht. In Einzelfällen des Enddarmkrebses wird sie auch zusammen mit einer Bestrahlung schon vor der Operation begonnen (neo-adjuvant) und danach als reine Chemotherapie fortgeführt. Die Dauer variiert je nach Schema und zieht sich über mehrere Wochen hin.

Die Chemotherapie besteht meist aus mehreren Substanzen, die individuell auf den Patienten und das Tumorstadium zugeschnitten sein müssen. Entsprechend unterschiedlich ist auch ihre Verträglichkeit. Durchfall und Abgeschlagenheit können mögliche Nebenwirkungen sein. Die früher so gefürchtete Übelkeit lässt sich heute besser beherrschen, Haarausfall ist möglich, aber weitaus seltener als bei anderen Chemotherapieregimen.

In welchen Fällen soll bestrahlt werden?

Bestrahlung ist beim Dickdarmkrebs nicht sinnvoll. Lediglich beim Enddarmkrebs (bis in etwa 12 Zentimeter Höhe vom After aus gerechnet) ist sie zusammen mit einer Chemotherapie, meist vor einer Operation sinnvoll. Diese Bestrahlung zieht sich verteilt auf kleine, verträglichere Portionen über mehrere Wochen hin. Danach müssen bis zu 4 Wochen Erholungszeit eingehalten werden, bevor die Operation durchgeführt werden kann. Manche Patienten belastet diese scheinbare Verzögerung der Therapie. Die vorherige Bestrahlung mit Chemotherapie, gefolgt von der Operation und einer anschließenden nochmaligen Chemotherapie stellt jedoch bei fortgeschritteneren Tumoren des Enddarmes die optimale Therapie dar. Weniger fortgeschrittene Tumore können auch ohne Bestrahlung direkt operiert werden.

Tritt ein erneutes Wachstum des Krebses ein, kann die Bestrahlung  vor allem im Bereich des Beckens sinnvoll sein, insbesondere zur Schmerzbekämpfung.

Tumorkonferenz –  für jeden Patienten eine maßgeschneiderte Therapie

Wöchentlich treffen sich die am Darmzentrum beteiligten Fachärzte in einer Konferenz, in der für jeden einzelnen Darmkrebspatienten die optimale Therapie beraten wird und eine endgültige Behandlungsempfehlung ausgesprochen wird. Diese Konferenz ist das Herzstück des Darmzentrums, da hier das gebündelte Wissen und die Kompetenz aller Beteiligten für den Patienten genutzt werden. Auch ungewöhnliche Krankheitsverläufe werden hier besprochen, Pläne für Diagnostik und Behandlung erarbeitet.