Die Verletzung des VKB (vorderes Kreuzband)

Anatomie und Funktion
Als zentrale Bänder im Kniegelenk sind das vordere Kreuzband und das hintere Kreuzband wichtige Stabilisatoren für eine regelrechte Funktion dieses sehr komplex gebauten Gelenkes. Obwohl das Kniegelenk bei oberflächlicher Betrachtung wie ein einfaches Scharniergelenk wirkt, ist die Bewegung der ellipsoiden Oberschenkelrolle auf dem Schienbeinkopfplateau wesentlich kom-plexer und besteht aus einer Kombination von Roll-Gleitbewegungen. Das vordere Kreuzband stabilisiert dabei die Oberschenkelrolle gegen den Schienbeinkopf, nicht nur hinsichtlich der Vorwärts-Rückwärts-Verschiebung, sondern auch gegen Rotationsbewegungen.

Komplexe Roll-Gleit-Bewegung der Oberschenkelrolle auf dem Schienbeinkopf

Intakte Kreuzbandfunktion in Außendrehung (AR), Nullstellung und Innendrehung des Unterschenkels (IR) bei Ansicht von vorn in das Kniegelenk

LCA = vorderes Kreuzband (lat: Ligamentum cruciatum anterius)

LCP = hinteres Kreuzband (lat: Ligamentum cruciatum posterius)

LCM = Innenband (lat: Ligamentum collaterale mediale)

LCL = Außenband (lat: Ligamentum collaterale laterale)

Verletzungen
Rupturen (Risse) des Vorderen Kreuzband (VKB) sind häufige Verletzungsfolgen nach Verdrehungstraumen des Kniegelenkes (Kniedistorsion). Diese treten nicht nur nach Sportunfällen, sondern auch nach Sturz -und Stolperunfällen auf.

Untersuchung
Auch in dem Zeitalter moderner Untersuchungsmethoden stellt die klinische Untersuchung eines verletzten Kniegelenkes die Grundlage aller Diagnostik dar. Mit dieser Untersuchung kann bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers bereits in den meisten Fällen der Verdacht auf eine Verletzung der Kreuzbänder erfasst werden.

Intra-operativer positiver Schubladen- oder Lachmann-Test = Vorziehen des Schienbeinkopfs unter der Oberschenkelrolle, hier Narkoseuntersuchung vor Arthroskopie

Auch ein blutiger Gelenkerguss, feststellbar durch sterile Punktion des flüssigkeitsgefüllten verletzten Gelenkes, lässt mit hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen einer Kreuzbandverletzung erwarten.

Während eine normale Röntgenuntersuchung nur die knöchernen Strukturen des Kniegelenkes zeigen kann, kann die Kernspintomographie (MRI oder MR-Untersuchung) darüber hinaus die gesamten Weichteile wie Meniskus und Knorpel, insbesondere aber auch Bandverletzungen abbilden.

Therapiemöglichkeiten
Zur Behandlung der vorderen Kreuzband-Ruptur wird überwiegend operatives Vorgehen, seltener konservative Behandlung empfohlen. Da der operative Ein-griff minimal-invasiv arthroskopisch vorgenommen wird, hat sich das Behandlungsspektrum in den letzten Jahrzehnten zunehmend in Richtung operativer Stabilisierung (Arthroskopische VKB-Ersatzplastik) verlagert.

Die zerfaserte Bandstruktur kann in der Regel nicht wiederhergestellt werden, so dass als �Goldener Standard� der Ersatz mit körpereigenem Sehnengewebe betrachtet wird.

Schema der Kreuzbandplastik, eingezogenes Sehnentransplantat, Befestigung mit bioresorbierbaren (selbstauflösenden) Schrauben

Dazu werden Semitendinosussehne (lat. Halbsehnenmuskel, an der hinteren Oberschenkelinnenseite) und Grazilissehne (lat.: Schlanker Muskel, Adduktorenmuskelgruppe) als Bündel, Anteile der Patella-Sehne (Kniescheibensehne) oder des Quadrizeps (lat.: Vierköpfiger Muskel, vorderer Oberschenkelmuskel) entnommen, nach Entfernung der Kreuzbandfaserreste an dessen Stelle über kleine Bohrkanäle in Oberschenkel- und Schienbeinkopf eingezogen und verankert. Je nach Befestigungsverfahren kann dann das Nachbehandlungsschema frühfunktionell gesteuert werden.

Sehr gut eingewachsenes Sehnentransplantat als Ersatzplastik des VKB

Die konservative Behandlung kann zwar in dazu geeigneten Fällen (ältere, wenig sportliche Patienten, evt. bei erhöhten Operationsrisiken) zu einer relativ be-schwerdearmen Situation führen. Allerdings kann die fehlende Stabilität nur bedingt kompensiert werden. Viele Patienten, die sich zu einer konservativen Behandlung entschieden haben, empfinden aber im weiteren Verlauf ein Instabilitätsgefühl, dass körperliche oder sportliche Belastungen nicht mehr zulässt. Trügerischer ist die scheinbare Stabilität, bei welcher der Patient zufriedenstellende Stabilität empfindet, der erfahrene Untersucher aber die Instabilität fühlt

Spätfolgen der Insuffizienz
Langjährige Untersuchungen belegen, dass in diesen Fällen nahezu immer mit Folgeschäden, in der Regel Meniskus- und Knorpelverschleiß, gerechnet werden muss und ein frühzeitiger Gelenkverschleiß (Arthrose) droht!

Schwerer Knorpelschaden mit Verlust der Knorpeloberfläche (Arthrose) nach langjähriger Instabilität bei Kreuzbandinstabilität

Prognose und häufige Fragen
Zu welchem Zeitpunkt nach der Verletzung sollte der Eingriff vorgenommen werden?

Der Eingriff zur VKB-Ersatzplastik kann sowohl sehr zeitnah nach der Verlet-zung wie auch verzögert erfolgen. Inzwischen belegen genügend wissenschaftliche Untersuchungen, dass die frühere Sorge vor Komplikationen, insbesondere der Einsteifung (Arthrofibrose), nicht vom Operationszeitpunkt beeinflusst werden. Als Argument für die frühzeitige Versorgung innerhalb der ersten Tage nach der Verletzung kann angeführt werden, dass die Muskulatur des Beines nie besser ist als kurz vor dem Unfall. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Schonung führen zu einem sehr raschen Schwund der Muskulatur. Begleitverletzungen wie Knorpel- oder Meniskusabrisse, die in der MR-Tomographie erkannt werden, stellen relativ dringliche Operationsindikationen dar, da die Chancen zum Erhalt dieser Strukturen mit fortschreitender Zeit immer weiter sinken.

Angesichts inzwischen ausgeschlossener Problematik durch Frühversorgung kann als weiteres wichtiges Argument für die frühzeitige definitive Versorgung die soziale und berufliche Situation vieler Patienten genannt werden, die es sich nicht leisten können, zunächst einen langwierigen konservativen Behandlungsversuch über mehrere Wochen zu beginnen und dann sekundär weitere langanhaltende Arbeitsunfähigkeit nach der Kreuzbandplastik zu erleben.

Was geschieht, wenn ich mich akut aus persönlichen oder beruflichen Gründen kurz nach der Verletzung nicht zur Operation entschließen kann?

Es ist ausgesprochen wichtig zu klären, dass keine dringlich zu versorgenden Begleitverletzungen (Meniskus- oder Knorpel-Abriss) vorliegen, die ein rasches operatives Vorgehen erfordern. Ist dies ausgeschlossen, kann ein funktioneller Behandlungsversuch unternommen werden. Hier ist aber zu fordern, dass rasche Bewegungsfreiheit und schmerzfreie Belastungsfähigkeit des Gelenkes erreicht werden kann. Ist dies der Fall, kann der Zeitpunkt der VKB-Ersatzplastik beliebig terminiert werden.

Welche Prognose kann man nach operativer Versorgung einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes mit Kreuzbandplastik stellen?

In einem sehr großen Prozentsatz erreichen die Patienten nach Vorderer Kreuzband-Ersatzplastik ihr früheres Leistungsniveau wieder und können die vor dem Unfall ausgeübten körperlichen Belastungen und sportliche Aktivitäten auch wieder ausüben. Die Tatsache, dass eine Kreuzbandverletzung stattgefunden hat, hat früher viele Behandler veranlasst, den Rat auszusprechen, sportliche Aktivitäten zukünftig zu meiden. Dieser meiner Ansicht nach antiquierten Einstellung kann man in der heutigen Zeit nicht mehr folgen.

Kann ich nach der Kreuzbandplastik meine Sportarten wieder ausführen?

Sofern Patienten nach durchlaufener Rehabilitationsphase beschwerdefrei oder beschwerdearm muskulär gut rekompensiert sind und gute Koordination erreicht haben, spricht nichts dagegen, die gewünschten Sportarten langsam wieder aufzunehmen. Allerdings sollten Amateur- und Breitensportler solche Kniebelastenden Sportarten nicht vor Ablauf von 6 Monaten nach der Kreuzbandplastik wieder aufnehmen, da die innere Struktur des Kreuzband-Transplantats in dieser Zeit noch Umbauvorgänge durchläuft, zwischenzeitlich an Haltekraft einbüsst und erst danach seine endgültige Stabilität wieder erreichen kann. In diesem Punkt sind Profi-Sportler häufig wenig vorbildlich, da sie oft bereits nach ca. 3 Monaten wieder auflaufen, wie prominente Fußball-Nationalspieler demonstriert haben. Neben anderen Rehabilitations- und Trainigskonzepten sind hier natürlich auch kommerzielle Interessen der Sportler und Vereine maßgebend, an denen sich der Breitensportler jedoch nicht orientieren sollte!!

Welche Möglichkeiten bestehen nach erneuter Verletzung?

Der Revisionseingriff nach erneuter Verletzung, aber auch nicht ausreichend erfolgreicher VKB-Plastik ist ausgesprochen kompliziert und erfordert ein hohes Maß an Erfahrung, nicht nur in der Kreuzbandchirurgie, sondern insbesondere in der Revisonschirurgie des VKB und sollte nur von erfahrenen Operateuren angegangen werden. Zunächst ist zu klären, inwieweit die knöchernen Einzugskanäle des gerissenen Transplantats beschaffen sind und welche Fixationsform gewählt wurde. In der Regel kann dies durch eine Computertomographie geklärt werden. Ggf. kann zunächst die Entfernung von Fixationsschrauben und die Auffüllung erweiterter Kanäle mit Beckenkammknochen notwendig werden, der ca. 3-4 Monate zur Einheilung benötigt. Erst dann können in einem zweiten Operationsschritt neue Bohrkanäle in Tibiakopf und Oberschenkelrolle eingebracht werden, die eine zuverlässige Verankerung des Transplantats ermöglichen.

In der Regel kann vom gleichen Knie ein bisher nicht verwendetes Transplantat genommen werden (also z.B. Patella-Sehne, wenn im ersten Eingriff Semitendinosus-/Grazilis-Sehne verwendet wurde). Es gibt aber auch Untersuchungen, die belegen, dass die Entnahme eines Transplantats von der Gegenseite zu keinerlei Beeinträchtigungen dieser Spenderstelle führt, obwohl viele Patienten verständlicherweise Angst davor äußern, das bisher unverletzte Knie auch noch zu beeinträchtigen.

Ist ein Kreuzbandersatz auch Jahre nach einer konservativen Behandlung noch möglich?

Ja! Der Zeitpunkt der Operation ist zwar nicht beliebig um Jahre bzw. Jahrzehnte verschiebbar, da die Instabilität zu immer weiter fortschreitenden Folgeschäden (Meniskusverschleiß, Knorpelverschleiß) führt. Die subjektive Beschwerdesymptomatik durch das Instabilitätsgefühl kann jedoch beseitigt werden und der Verschleiß kann in seinem Fortschreiten aufgehalten werden, wenn er sich nicht bereits zu weit entwickelt hat.